Plano de saúde deve aceitar criança autista após recusar adesão

A Justiça do Rio de Janeiro mandou uma operadora de plano de saúde aceitar a adesão de uma criança autista e do pai dela a um plano coletivo empresarial. A operadora tinha recusado a contratação dizendo que não havia "interesse comercial", logo depois de receber a declaração de saúde com o diagnóstico (Migalhas).

Para o juiz, a desculpa genérica, apresentada justamente depois de a empresa saber do autismo, indica seleção de risco: escolher clientes para evitar quem vai usar mais o plano. A prática é proibida.

O que aconteceu?

O pai fez a proposta de adesão, entregou todos os documentos pedidos e preencheu a declaração de saúde informando a condição do filho. Depois de analisar os papéis, a operadora negou a entrada dos dois.

A família foi à Justiça alegando discriminação contra pessoa com deficiência e pediu a contratação nas mesmas condições da proposta original.

Por que o juiz deu a liminar:

O juiz reconheceu que as operadoras têm liberdade para fazer negócios, mas lembrou que essa liberdade tem limites: A função social do contrato, a boa-fé e a dignidade da pessoa. Recusar alguém por doença preexistente ou por deficiência não é permitido.

A urgência veio do laudo médico. A criança precisa de alto nível de suporte no dia a dia, e o laudo alertava que ficar sem as terapias pode fazer o desenvolvimento regredir. Para o juiz, atrasar o tratamento pode causar danos graves e talvez irreversíveis.

A operadora terá de ativar o plano nas condições oferecidas, com contrato, carteirinhas e boletos. Se descumprir, a família pode pedir outras medidas, inclusive o bloqueio de valores para pagar as terapias. A decisão é liminar, ou seja, provisória, e o processo continua.

O que diz a lei:

Algumas regras protegem quem tem deficiência ou doença na hora de entrar num plano:

• - Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998, artigo 14): ninguém pode ser impedido de contratar plano por causa da idade ou de deficiência.

• - Lei Berenice Piana (Lei 12.764/2012): a pessoa com autismo não pode ser impedida de participar de plano de saúde por causa da sua condição.

• - Lei Brasileira de Inclusão (Lei 13.146/2015): o plano não pode cobrar mais caro de quem tem deficiência.

• - ANS: a agência proíbe a seleção de risco em qualquer tipo de plano.

Isso não quer dizer que tudo é coberto desde o primeiro dia. Para doenças que a pessoa já tinha antes de entrar, o plano pode aplicar a cobertura parcial temporária: Por até 24 meses, alguns procedimentos de alta complexidade ligados àquela condição podem ficar de fora. O que o plano não pode é simplesmente recusar a pessoa.

• - Plano pela empresa: nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes, quem entra em até 30 dias da contratação do plano ou da admissão na empresa não cumpre carência nem cobertura parcial temporária. Por isso, vale fazer a adesão logo que for contratado.

O plano recusou você ou seu filho? Veja o que fazer:

1. - Peça a negativa por escrito, com o motivo. Respostas vagas, como "falta de interesse comercial", ajudam a mostrar que houve seleção de risco.

2. - Guarde tudo: a proposta, a declaração de saúde, e-mails, mensagens e protocolos de atendimento.

3. - Registre reclamação na ANS, pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656.

4. - Se o plano é da empresa, avise o RH. A empresa contratou o plano e pode cobrar a operadora.

5. - Se o tratamento é urgente, procure orientação jurídica. Como neste caso, dá para pedir uma liminar e garantir a entrada no plano sem esperar o fim do processo.